S umirovljenim izv.prof.dr.sc.prim. Mladenom Smoljanovićem razgovarali smo o hidričnoj epidemiji u Kaštel Lukšiću koja se dogodila i 2001. godine, ali i o općoj zdravstvenoj ispravnosti vodopskrbnih sustava u Splitsko - dalmatinskoj županiji, te jednostavnim i efikasnim preventivnim koracima protiv epidemija koje su koristili naši stari.
Još uvijek ste aktivni, pratite aktualna zbivanja, pogotovo korona pandemiju. Sada pratite ovu pojavu hidrične epidemije u Kaštel Lukšiću. Kako objašnjavate svoju aktivnost u mirovini, otkud takva snaga i volja?
- Kad jednom čovjek zavoli posao kojim se bavi i kad ga ta aktivnost preokupira, kada to postane gotovo strast, tada je teško prestati raditi. Sada sam u dobi rane starosti (ranog seniuma). Osim što su mi ortopedi početkom ove godine morali zamijeniti kuk umjetnim, osjećam se zdravim i mentalno svježim da još mogu nešto korisno uraditi u svojoj struci.
Lovac na epidemije
Zahvaljujući uredništvu portala DalmacijaDanas pisao sam kolumnu o pandemiji korona virusa. To sam radio gratis, kako bi odvjetnici rekli pro bono, pune tri godine kroz više od pedesetak članaka, zadovoljan što će bar netko pročitati te tekstove jer čisto znanstvene radove koji se nakon mučnih natezanja s recenzentima objavljuju relativno kasno, kada više nisu aktualni, malo tko i čita. Nadam se da je ukupna javnost, pa tako i stručna i znanstvena, imala koristi od mojih članaka što je za izvjesne članke potvrdila njihova visoka čitanost te pozitivni komentari brojnih građana, stručnjaka i znanstvenika.
Ljudi od struke kažu da ste odličan lovac na epidemije, da ste riješili brojne epidemije kod nas i u inozemstvu. Jednu ste riješili čak u Turkmenistanu 1993. Kako je zapisano, to je bila hidrična epidemija kod radnika "Lavčevića" koji su gradili hotel "Avaza" u Krasnovodsku (danas Turkmenbaši) na istočnoj obali Kaspijskog mora. Tamo ste boravili dvanaest dana dok nisu svi oboljeli izliječeni, a bilo ih je preko stotinu. U vašem životopisu dominiraju obrađene hidrične epidemije.
- U Hrvatskoj sam epidemiolog s najviše obrađenih hidričnih epidemije kroz posljednjih 40-ak godina. Jedino je prim.dr. Milijenko Suić epidemiolog iz našeg Higijenskog zavoda u Splitu imao više obrađenih hidričnih epidemija, ali to je bilo u razdoblju do 1970. godine kada je ukupno higijensko - sanitarno stanje vodoopskrbe bilo značajno nepovoljnije nego sada. Posljednja epidemija koju je prim.dr. Suić obradio i zabilježio bila je velika hidrična epidemija trbušnog tifusa u ljetu 1969. u Omišu. Tada je od trbušnog tifusa preminuo priličan broj zaraženih, najviše turista iz Bosne i Hercegovine. Danas u Češkoj Republici kažu da su oni posljednju epidemiju trbušnog tifusa imali 1969. godine u jugoslavenskom gradu Omišu. Inače to je bila posljednja epidemija trbušnog tifusa u Hrvatskoj.
Zaustavite Reuters
Ovu epidemiju treba posebno istaknuti kao primjer kako epidemiolozi ne mogu slobodno raditi i iskoristiti svoju stručnost u obradi epidemije. Prim. Miljenko Suić i doc.dr. Sergije Serdarević zbog zabrane od strane lokalne i republičke vlasti nisu smjeli niti spomenuti riječ epidemija, a kamoli napisati da se dogodila hidrična epidemija trbušnog tifusa i to u jeku turističke sezone u mjesecu srpnju. Javnost tada ništa nije znala, a ljudi su masovno oboljevali. Tek kad je britanski Reuters objavio vijest kako češki turisti umiru od trbušnog tifusa kojim su se zarazili na ljetovanju u jugoslavenskom gradu Omišu, a sama bolest nakon inkubacije od dva do tri tjedna manifestirala se po povratku svojim kućama, mogli su javno djelovati.
Agenciju Reuters tadašnje vlasti nisu mogle demantirati niti zaustaviti te su sada epidemiolozi mogli slobodno nastaviti rad i slobodno djelovati u javnosti. Epilog takvog djelovanja bio je da niti Općina Omiš, niti regija Dalmacija, niti sama SR Hrvatska nisu mogli sami riješiti kronični problem rizične vodoopskrbe u Omišu već je savezni proračun morao "odriješiti kesu" kako bi započeli radovi na vodozahvatu Gradac iznad HE Zakučac s izgradnjom postrojenja za pročišćavanje i kondicioniranje površinskih voda rijeke Cetine za danas dostatnu vodoopskrbu stanovništva i turista Omiške rivijere i srednjodalmatinskih otoka (Brača, Hvara i Šolte). Uređaj je dovršen 1974. godine. Podmorskim cjevovodima zdravstveno ispravna voda stigla je i na otoke čime je počeo razvoj turizma Omiša i otoka. Ispravno obaviještena javnost pomogla je u uvjetima tadašnjeg totalitarizma riješiti vitalni problem vodoopskrbe. Ono što je bitno naglasiti, tada su navedena područja dobila dostatne količine zdravstveno ispravne vode. Jer i besprijekorno čista voda ako je nema dovoljno u vodovodu zbog učestalih prekida vodoopskrbe (redukcije) je vodoopskrba visokog rizika po prijenos crijevnih zaraznih bolesti.
Neoperativne retrospektivne analize
Kakvo je danas stanje sigurnosti vodoopskrbe u odnosu na prošla vremena?
- Kratko, neusporedivo bolje, ali ne možemo biti potpuno mirni i sigurni u zdravstveno ispravnu vodoopskrbu vodovodnom vodom. Dešavaju se epidemijski incidenti i oni su češći na malim vodovodima koji nisu tehnički besprijekorno izvedeni. Ni veliki vodovodni sustavi nisu neranjivi. Danas su ti incidenti veoma rijetki i teško se zamjećuju iz dva razloga:
Kao prvo primjena antibiotika suzbila je gotovo pa iskorijenila pojavu teških bakterijskih i parazitarnih akutnih crijevnih zaraznih bolesti poput trbušnog tifusa, paratifusa, kolere, amebne dizenterije i bacilarne dizenterije.
Drugi razlog je ugradnja automatskih plinskih klorinatora i sigurno neprekidno kloriranje vodovodne vode gdje su propusti subjektivne prirode dokinuti. Stalnost kloriranja više ne ovisi o tome je li radnik na vrijeme zamijenio bačvu s natrium hipokloritom.
Ako se i dogodi da je neki od vodovoda ili njegov dio kontaminiran nekim od uzročnika zarazne bolesti onda je to tako mala količina uzročnika koja ne može izazvati naglu pojavu velikog broja bolesnika te se odmah ne uočava epidemijska pojavnost. Tek ako je to onečišćenje vodovoda jačeg intenziteta i duljeg trajanja tada liječnici primarne zdravstvene zaštite imaju neku osnovu za sumnju u pojavu epidemije i istu odmah prijavljuju epidemiološkoj službi u zavodima za javno zdravstvo. Inače klasičnim ustaljenim načinom pisanim prijavnicama zaraznih bolesti koje kasnije stižu u zavode mogu se raditi samo retrospektivne analize.
Zbog takvog sustava retrospektivnih analiza epidemiolozi su mogli samo utvrditi da su stanovnici nekih područja bili više, odnosno manje zaraženi, bez koristi za promptno operativno protivepidemijsko postupanje.
Nema opravdanja za cijepljenje
Pa kakvo je danas stanje zaraženosti uzročnicima akutnih crijevnih zaraznih bolesti na području naše županije?
Sagledavajući ukupno stanje crijevnih zaraznih bolesti u Hrvatskoj ono je jednako stanju najrazvijenijih zemalja svijeta. Broj oboljelih je u stalnom smanjivanju pogotovo onih koji su se zarazili vodom za piće. Zaražavanja preko hrane su prisutna u značajno većem broju nego hidričnim putem, ali i taj broj ima trend smanjivanja te ne odstupa od prosjeka zapadnih zemalja.
Međutim nismo mogli biti zadovoljni stanjem na pojedinim područjima županije. Svi odmah pomisle da je najgore na području Zagore. Nije tako! Najugroženije područje do prije nešto više od jedne decenije bilo je zapadno područje Kaštelanskog zaljeva: gradovi Kaštela i Trogir. U Zagori jedino je područje Grada Vrgorca imalo epidemijskih pojavnosti akutnih crijevnih zaraznih bolesti vodovodnom vodom.
Ilustrativan je primjer Grada Sinja i pripadajućih općina Cetinskog kraja gdje je ugradnjom automatskih plinskih klorinatora 1988. godine u vodozahvate (kaptaže) Kosinac, Ruda i Šilovka suzbijeni su čak i iskorijenjeni trbušni tifus, paratifus, bacilarna i amebna dizenterija, dječja zarazna žutica (HAV -hepatitis A virus). Bilježe se samo uneseni (importirani) oblici uglavnom iz Bosne i Hercegovine koji nemaju mogućnost daljnjeg širenja pogotovo ne epidemijske pojavnosti jer je kloriranjem prekinut dominantni put prijenosa uzročnika vodovodnom vodom. Danas se u Sjedinjenim američkim državama masovno cijepi djecu protiv HAV. Unatoč tome imaju stalnu pojavnost HAV u svim dobnim skupinama. U Hrvatskoj mi smo zaštitili djecu kloriranjem vode za piće kao i svo ostalo stanovništvo od HAV-a i od drugih crijevnih zaraza. Nema opravdanja zbog tih bolesti provoditi cijepljenje. Naše cjepivo za gotovo sve akutne crijevne zarazne bolesti je stalno, neprekidno, klorirana vodovodna voda uređajima za automatsko plinsko kloriranje.
Redukcije najveći rizik
Izgradnjom vodoopskrbnog dijela projekta EKO Kaštelanski zaljev zapadni dio Kaštelanskog zaljeva prestao je biti endemično područje akutnih crijevnih zaraznih bolesti. Izgrađena nova mreža vodovoda s dovoljnim kapacitetom novoizgrađenih vodospremnika rezultirala je time da su građani zaboravili što su ljetne gotovo svakodnevne redukcije opskrbe vodovodnom vodom. Prekidi u vodoopskrbi vodovodom bili su najveći rizik za nastanak hidrične epidemije zbog usisavanja fekalnih masa iz okoliša u ispražnjene vodovodne cijevi.
Takvim mehanizmom nastala je hidrična epidemija 2001. godine isto u Kaštel Lukšiću kao što se sada dogodilo 2024. godine. Koliko se sjećam i tada kao i sada spominjala se ulica Majurina. Usput kazano, nemojmo po tome pamtiti ulicu Majurina. Radije je pamtimo po jednoj divnoj životinjskoj vrsti blavoru. Sinonim za blavora, velikog guštera bez nogu, je majur. I kad uz potok Majurina vidite blavora pustite ga na miru. Mnogi znaju za njegovu dobru ćud i korisnu ulogu te ga donose u svoje konobe i puste tu živjeti. Te konobe nemaju miševa.
U projekt EKO Kaštelanski zaljev uložena su ogromna sredstva, preko 2 milijarde eura, a još nije dovršena sekundarna kanalizacijska mreža. Nećemo valjda morati čekati potpuni dovršetak pa da budemo sigurni da ovakvih incidenata poput hidričnih epidemija više ne bude u Kaštelima?
- Ne, ne treba čekati potpuni završetak radova na projektu. Sada je potrebno odmah uraditi dvije stvari: Prvo je uraditi reviziju vodovodne mreže i sve ilegalne priključke vode iz bušotina i bunara na vodovodnu mrežu i u kućnim vodovodnim instalacijama zatvoriti, a počinitelje prijaviti.
Svima onima kojima se utvrdi da njihova kanalizacija nije spojena na ispravnu nepropusnu septičku jamu već se koriste propusnim tzv. crnim jamama uskratiti priključak na vodovodnu mrežu do uklanjanja propusta.
Pored toga i dalje ostaje rizik prijenosa crijevnih zaraznih bolesti ako se konzumira sirovo povrće zalijevano vodom iz fekalno onečišćenih bunara i bušotina. To se prvenstveno odnosi na salate od takvog termički neobrađenog povrća. Stoga je sve povrće za salate i voće za voćne salate potrebno dobro isprati vodovodnom kloriranom vodom. Pored toga neophodno je pola sata prije blagovanja zelene salate zasoliti kuhinjskom soli i zakiseliti octom (kvasinom).
Escherichia coli O 104, klice graha i slatko vrhnje
Srećom po nas to naše bake i none znaju i tako postupaju. Iz tog razloga kod nas se nije mogla dogoditi velika epidemija HUS-a (hemolitičkog uremičkog sindroma) kao u Njemačkoj 2011. godine kada je u Hamburgu i okolici oboljelo više od pet tisuća građana i turista, više od tisuću su liječeni hemodijalizom zbog zatajenja bubrega, a pedeset ih je preminulo. Uzročnik je bila bakterija fekalnog podrijetla enteropatogena, endotoksična, enteroinvazivna i enterohemoragična Escherichia coli O 104 koja je sa klica graha dospjela u zelene nezakiseljene i neposoljene salate koje su k tome čak po njemačkom običaju bile zaslađene slatkim vrhnjem što je pogodovalo enormnom razmnožavanje bakterija E. coli. U tom dijelu Njemačke jaki pokret zelenih uspio je ishoditi da se vodovodna voda ne klorira! Navodno zbog štetnog utjecaja klora na zdravlje ljudi. Tako je izostala bilo kakva dezinfekcija te salate zagađene klicama graha. Njemačka je morala isplatiti ogroman iznos Španjolskim poljoprivrednicima koje su prethodno pogrešno optužili da su njihovi krastavci uzrok epidemiji.
Treba stalno imati na umu da sol i ocat u zelenim salatama nisu tu samo zbog okusa već zbog dezinfekcije. Stoga u restoranima tražite od konobara da vam zelenu salatu donesu najmanje 20 minuta prije blagovanja uz glavno jelo kako biste ju sami po svom ukusu začinili tj. dezinficirali.
Stara znanja se sve manje prakticiraju, a čuveno je ono: ne pij vodu vruć ni gladan.
- Kao djetetu baba u Zagori i nona na Hvaru upozoravale su me: Mali ne pij topal vodu, puntat će te! Topal je značilo da je iza igre želudac prazan. Kod praznog želuca voda koja ima stupanj kiselosti pH oko 7 je neutralna i za manje od dvije sekunde prijeđe kroz želudac i dolazi u tanko crijevo gdje je također neutralna kiselost. Tako brzim protokom želučani sekreti (sokovi) u prvom redu želučana kiselina ne mogu izvršiti svoju primarnu zadaću ubijanja mikroorganizama. Dovoljna je samo jedna infektivna jedinica nekog infektivnog uzročnika da uđe u stanicu sluznice tankog crijeva i ostvarena je crijevna infekcija. To je bilo pogubno za novorođenčad naročito ljeti u vrijeme žetve kada su majke dojilje morale ići na polja.
Djeca bi ostala na brigu drugima koji bi djetetu kad bi plakalo bilo da je gladno ili žedno dali piti sirovu neprokuhanu vodu. U roku jednog do tri dana dijete bi dobilo temperaturu i proljev i zbog dehidracije preminulo. Smrtnost novorođenčadi iza Prvog pa sve do iza Drugog svjetskog rata bila je 200 promila. Svako peto dijete je umiralo. Andrija Štampar je zapisao: Mnoge majke uzalud su rađale. U selima su ljeti često na crkvama zvonila mala zvona. Tek kad su Štamparovi liječnici podučili babice (primalje) da poduče majke kako i koju tekućinu novorođenčad i mala djeca smiju piti smrtnost se smanjila. Djeci se umjesto vode spremao čaj. Nije bilo bitno koji čaj već je bilo važno da se u vodu stavi malo čaja i da voda požuti. Požutjeti je mogla tek ako voda s čajem zavrije što bi bilo dovoljno da se ubiju mikroorganizmi u vodi. Tim trikom postignuta je dezinfekcija vode.
Rakija nije samo aperitiv
Odrasli su imali pravo po dolasku s poslova, a prije obroka, popiti čašicu rakije. Koncentrirani alkohol ima visoku kiselost pH 2-4 koja je automatskim refleksom dovodila do stiskanja pilorusa te ništa kroz 20-30 minuta nije moglo prijeći iz želuca u tanko crijevo dok se ne postigne neutralni pH oko 7. Uloga aperitiva nije samo poticanje teka već je važnija uloga sprječavanja ulaska uzročnika crijevnih zaraznih bolesti u probavni trakt.
Jednako tako preporučeno je ne piti vodu izravno iz slavine. Uputnije je napuniti posudu (vrč) širokog otvora da suvišak klora ishlapi i da kontaktno vrijeme klora s mikroorganizmima bude dulje od pola sata. Stajanjem u vrču mutnoća u vodi koja je jača za kišnog razdoblja se istaloži na dno i ona se izlije. U toj mutnoći su mikroorganizmi ovijeni blatom koje priječi kontakt s klorom te tako onemogućava dezinfekciju.
Za djecu uputno je skuhati blago zaslađene čajeve koji se mogu držati u bocama u hladnjaku i piti tijekom toplih ljetnih dana. Nije potrebno kupovati skupe ledene čajeve niti gazirane napitke koji nisu preporučeni djeci, a ni odraslima.
Korisna kvasina
Na jedan veoma koristan napitak za osvježenje u ljetnim vrućinama, a istovremeno veoma siguran napitak, želim podsjetiti starije generacije, a mlade naraštaje upoznati, je SLAVO. Težaci su ga u demižonkama nosili u polja gdje nisu imali zdravstveno sigurnu vodu. Taj napitak činila je jedna desetina vinskog octa (kvasine), a preostali dio voda. Ocat je dezinficirao vodu svojom kiselošću, a istovremeno djelovao osvježavajuće.
Samo dva velika vodovoda u Splitsko - dalmatinskoj županiji imaju potpunu higijensku obradu vode za piće (koagulacija, sedimentacija, filtracija kroz pješćane filtre te na kraju dezinfekcija klorom). To je vodovod Zagrad iznad Zakučca za opskrbu Omiša i otoka Brač, Hvar i Šoltu te vodovod Zadvarje za Makarsku rivijeru i općine Šestanovac i Zadvarje. Oba koriste sirovu površinsku vodu rijeke Cetine. Vodovodna voda iz ta dva vodovoda nije zamućena ni kod najvećih kiša.
Vodovod iz izvora rijeke Jadro za gradove Split, Kaštela, Solin i Trogir te općine Podstrana, Okrug i Seget nemaju potpunu higijensku obradu voda za piće. Voda za piće ima samo dezinfekciju klorom koji nije svemoguć pogotovo kod većih oborinskih zamućenja u izvoru. Stoga ne treba čuditi što stanovnici s područja vodovoda Zagrad i Zadvarje imaju najmanje stope zaraženosti akutnim crijevnim zaraznim bolestima kroz skoro pet decenija koliko postoje.
* * *
Izv.prof.dr.sc.prim. Mladen Smoljanović.je liječnik, specijalist epidemiologije punih trideset godina, a već šestu godinu je u mirovini. U svom radnom vijeku nakon pripravničkog staža bio je liječnik obiteljske medicine osam godina, tri godine u Vrlici i osam godina u Benkovcu. U veljači 1985. godine stupio je na specijalizaciju epidemiologije i tropske medicine u Institutu za pomorsku medicinu Vojnopomorske oblasti u Splitu i Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu. Specijalistički ispit položio je u siječnju 1988. u Beogradu. Na dužnosti ravnatelja Zavoda za zaštitu zdravlja Split, kasnije Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko - dalmatinske županije (NZJZ SDŽ) bio je od travnja 1991. do srpnja 2006., nešto više od petnaest godina. U Domovinskom ratu obnašao je dužnost Načelnika sanitetske struke ZNG-a i pričuve MUP-a za Srednju i sjevernu Dalmaciju, kasnije Hrvatske vojske (HV) Zbornog područja Split u činu pukovnika do kolovoza 1992. godine. Nakon toga bio je koordinator preventivne medicinske zaštite HV-a i HVO-a do kraja rata. U mirovinu je otišao 2018. godine s 42 godine radnog staža i 52 godine mirovinskog staža točno na 65. rođendan.